保险又爆理赔纠纷，希望有人来颠覆保险业态

就在前几天，新浪财经报导了一起关于“平安福”的理赔纠纷事件。

保险又爆理赔纠纷，希望有人来颠覆保险业态

2015年，家人为徐某投保了一份平安福终身寿险，并附加了平安福重大疾病保险。

所谓“平安福”，就是一份以终身寿险为主险，重疾险、意外险、医疗险等作为附加险的产品组合。

不仅保身故、全残，还保重疾、轻症、住院医疗，看起来保障搭配齐全。

同时，重疾与轻症的保障病种数量也比较多，比如平安福2015版的重疾保障病种有45种，轻症病种8种。

所以很多人都把平安福当做重疾险来买。

徐某这份平安福主险（寿险）的身故保额是45万，附加的重疾保额是43万、轻症保额8.6万。需要连续交费20年，保终身，合计每年要交的保费是18209元。

结果在2017年，徐某被确诊为冠心病，医生当时给出了两个治疗选择：

一是做冠状动脉支架术，也就是我们常说的微创心脏支架手术，对身体造成的伤害比较小；

二是做冠状动脉搭桥术，需要开胸治疗，对身体造成的伤害比较大。

如果得病的是你，你会怎么选择呢？正常情况下一定会选择支架术，因为伤害小。徐某当然也这么想，所以他选择了支架术。

然而这个看起来再平常不过的选择，却埋下了平安福理赔纠纷的隐患。

手术比较顺利，徐某在出院后向平安提出了理赔申请。

结果他被拒赔了！

保险公司给出的理由是：支架术不符合重疾理赔条件。

于是，徐某把保险公司告上了法院。法院二审，支持拒赔，驳回上诉。

因为平安福的重疾保障中涉及治疗冠心病的保障项目，叫做冠状动脉搭桥术 ，而徐某进行的手术是支架术，显然不符合理赔标准。

如果徐某当初选的是搭桥术，就能顺利拿到理赔金了，但需要付出的健康代价就比较大了。

同样治疗冠心病，手术风险大的重疾险才赔，手术风险小的就真的不管了么？不是的，即使手术风险小的支架术也能用重疾险赔。

现在的重疾险不仅保重疾，还保他的前期病症——轻症。

换句话说，每一项重疾病症，都有一项对应的轻症，比如恶性肿瘤的对应轻症是原位癌，冠状动脉搭桥术对应的轻症就是冠状动脉支架术。

那是不是徐某改申请平安福的轻症理赔，就能拿到理赔金了呢？

不能！因为在平安福的轻症保障病种中，没有冠状动脉支架术。

保险又爆理赔纠纷，希望有人来颠覆保险业态

（平安福2015版附加重疾险条款，轻症保障病种截图）

不保高发病，保再多病也没用

很多人买保险喜欢贪多，买重疾险的时候这一点尤其明显。恨不能保障病种超过100个，反正保的病越多越有安全感。

其实保不到高发病，等到理赔的时候你就要重复上文徐某的悲剧。

我在以前的文章中说过，银保监会规定了25种常见重疾病症，其中有6种高发重疾是每一份重疾险都必须要保的。需要开胸治疗的搭桥术就是这6种重疾的其中一种。

但对于轻症的疾病定义、保障病种数量等，保险业内并没有统一规范的标准。怎么定义轻症、保哪些轻症全由保险公司自己做主。

所以我们现在看到的重疾险，病种数量叠加都是这么一个组合套路：

监管规定25种重疾+保险公司自定N种重疾+保险公司自定N种轻症

其实监管规定的25种重疾发病率占了重疾发生率的90％以上，等同于把最高发的重疾都包含了进去，其他零碎加进来发生率只有个位数左右的重疾病症，实际保障作用并不大。

而在轻症方面，发病率高的，就是这些高发重疾对应的轻症。

我给大家整理了一个9种高发轻症列表：

1、极早期癌症（含原位癌）

2、非典型性心肌梗塞

3、轻微脑中风

4、冠状动脉介入手术（非开胸手术）

5、心脏瓣膜介入手术（非开胸手术）

6、主动脉内手术（非开胸手术）

7、视力严重受损

8、特定面积Ⅲ度烧伤

9、脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

这其中，行业内认定最高发的轻症有4种，分别是：极早期癌症（含原位癌）、非典型性心肌梗塞、轻微脑中风、冠状动脉介入手术（非开胸手术）。

而上文中徐某的支架术，就包含在冠状动脉介入手术（非开胸手术）中。

如果一款含轻症保障的重疾险没有这9个高发轻症，你就不要买了，因为很难有机会用到。

我在这里说个题外话，即使平安福升级到2018版，增加了不少保障方面的亮点，却始终没有把最高发的非典型性心肌梗塞、轻微脑中风、冠状动脉介入手术（非开胸手术）3种轻症加入保障内。

这一点业内无数人吐槽，媒体也爆了无数次，可就是挡不住一堆人蜂拥购买。